昌江十月田陈昌闯“2.6”触电死亡事故

调  查  报  告

 

2024年2月6日10时47分20秒，在海南省昌江黎族自治县十月田镇才地村委会的海南电网35KV海尾线N48和N49电线杆中间处发生一起触电事故，造成一名生物质粉碎机作业人员死亡。为查清事故发生的经过和原因，认定事故性质和责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号）的规定，昌江黎族自治县政府（以下简称昌江县政府）于2024年2月7日成立由县应急管理局牵头，县公安局、县综合行政执法局、县总工会、十月田镇人民政府等部门和单位组成的事故调查组对该起事故依法依规进行调查，并聘请有关技术专家指导事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员、查阅有关资料查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡的情况，认定了事故性质和责任，提出对事故有关责任人的处理，针对事故暴露出的问题，提出了防范措施。

一、事故基本情况

（一）事故相关单位及输电线路情况

1.廉江汇创贸易有限公司（以下简称汇创公司），2019年09月23日成立，社会信用统一代码：91440881MA53RJDX0P，法定代表人吴某某，公司实际控制人叶某，注册资本人民币壹佰伍拾万元，经营范围：谷物销售；农副产品销售；生物质成型燃料销售；食用农产品初加工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；林产品采集；非食用林产品初加工；林产品销售；农林牧渔业废弃物综合利用（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。经查，该公司未健全并实施各项安全生产管理制度。

2023年4月10日，汇创公司和国电投智燃（昌江）绿能科技有限公司签订《生物质燃料购销合同》（合同编号：SPICHN-ZPLL-2023-4-10），双方约定汇创公司从2023年12月起至2024年2月29日，供给国电投智燃（昌江）绿能科技有限公司13000吨生物质燃料（树头碎料），交货地点在海南鲁电昌江生物质发电厂，价格计算方法为：按所供燃料的热值×系数（0.085-0.105）=每吨单价，一般在119～210元/吨。

2.海南电网有限责任公司输电运检分公司（以下简称输电运检分公司），统一社会信用代码91460106MAC081WB9U，成立于2022年10月17日，经营范围许可项目：发电业务、输电业务、借（配）电业务，建设工程监理、输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；规划设计管理；工程管理服务；供应链管理服务（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或强制的项目）。是该起事故35KV海尾线输电线路的所属单位。

经调查，该公司于2023年8月依据《电力设备检修试验规程》（Q/CSG1206007-2017)的规定修编、发布、实施《海南电网有限责任公司输电运检分公司35kv海尾线现场运行规程》和《海南电网输电分公司人身事故应急预案》。根据《海南电网有限责任公司设备运维策略及管控机制指导意见》（2023年版）,的规定，制定2023年线路正常巡视工作计划并开展了线路巡视工作。2024年1月31日开展2024年第一次正常巡视工作。

3.发生事故的输电线路情况

输电线路35KV海尾线（35KV十月田变电站至35KV海尾变电站）由输电运检分公司管理运行，该线路于2000年11月29日投入使用，线路总长14.627km，导线型号为LGJ.95，地线型号为GJ-35，全线路共有67根杆塔，2023年线路风险评估管辖级别为IV级，正常巡视周期为6个月一次。事故发生地点位于35KV海尾线N48至N49电线杆中间（昌江县十月田镇才地村委会农用地），两杆间距200米。该供电线路最低导线A相和C相离地面8.0米，导线为钢芯铝绞线。每根电线杆上设有明显的安全警示标志牌（见下图）。该供电线路符合《66KV及以下架空电力线路设计规范》（GB50061-2010）表12、0、7导线与地面的最小距离（m）（35KV-66KV）：“人口密集地区7.0m，人口稀少地区6.0m，交通困难地区5.0m”和符合4.1一般规定：“架空电力线路的导线，可采用钢芯铝绞线或铝绞线”的规范要求。

 

 

 

 

 

 

（二）废弃桉木树头的购销情况

2023年7月，孙某以7万元的价格购买了周海华（联系电话：1380762****）在昌江县十月田镇才地村委会收购的700亩桉木树头后，于2023年8月至10月使用挖掘机挖掘出树头并收集在林地边上，约有2000吨，然后粉碎加工为成品（树头碎片生物质燃料），以每吨210元的价格卖给叶某，共卖了1200吨，剩余约800吨的树头未粉碎加工。2024年1月23日，孙某回安徽老家过年。2月2日，叶某电话联系孙某，想将剩余的800吨树头买下。双方口头方式约定以每吨90元的价格成交。后来，叶某委托陈昌闯于2024年2月3～6日粉碎加工了351.5吨，共计价值31635元，汇创公司已于2024年2月20日从吴学凤的银行卡向孙某转账支付费用。

（三）事故相关的机械、车辆等情况

1.生物质综合粉碎机，机械型号:WD360，生产厂家：（河北）任丘市伟东机械有限公司，出厂编号：086，出厂日期：2023年04月20日；2023年04月19日，陈昌闯与任丘市伟东机械有限公司签订《粉碎机买卖合同》（合同编号：WD2023-04-019-086），购买WD360粉碎机（成套）及配件（批），成交金额33万元。

2.重型仓栅货车，乘龙牌LZ5312CSQEL型，车牌号码：赣K65716，车辆所有人：新余市琼发汽车运输有限公司，登记注册日期为2014年10月24日。2023年4月23日，该车车主张某某（海南白沙县人），以5.5万元的价格转让给陈昌闯（第5次转让）。该车持有《中华人民共和国机动车行驶证》（赣发运管新字360502224979号）和《中华人民共和国道路运输证》（赣交运管新字3605022244979号），检验有效期至2024年10月，强制报废期止：2029-10-24。（见下面《机动车行驶证》和《中华人民共和国道路运输证》）。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.WD360生物质综合粉碎机和赣K65716乘龙牌货车拼装情况

2023年04月底，陈昌闯将WD360生物质综合粉碎机（成套）拼装固定在赣K65716乘龙牌大货车车厢上，在海南各市县流动从事废弃树头粉碎加工业务。（见下面WD360生物质综合粉碎机和赣K65716乘龙牌货车拼装图）。

 

 

 

 

 

 

 

4.液压挖掘机，机械品牌：卡特彼勒，型号：卡特313D2DC型。生产厂家：卡特彼勒徐州有限公司，生产日期：2016年2月。所有人：陈昌闯。（见下图）

 

 

 

 

 

 

 

 

（四）事故相关人员情况

1.陈昌闯（死者），男，35岁，已婚，身高168厘米，身份证号码：4408***********751，持有《中华人民共和国机动车驾驶证》准驾车型：C1，有效期2016年5月13日至2026年5月13日。广东省徐闻县前山镇安林村人，是赣K65716乘龙牌LZ5312CSQEL货车、卡特313D2DC液压挖掘机、WD360生物质粉碎机的所有人和管理使用操作人。在海南主要从事挖掘树头、平整土地、粉碎加工生物质燃料等工作。曾经使用过的手机号为：1828974****。

妻子：林翠飞，女，36岁，身份证号码：4408**********227，联系电话：135******41。

大儿子：陈明钧，身份证号码：4408***********71X。

二儿子：陈徐瑄，身份证号码：4408***********713。

父  亲：陈大秀，身份证号码：4408***********713。

母  亲：余菊玲，身份证号码：4408***********646。

2.叶某，男，33岁，住址：广东廉江市罗州街道东二街二横巷83号1栋701房，身份证号码：4408***********014，大学本科文化程度，已婚。联系电话：189*******77。廉江汇创公司实际控制人，全面负责公司的生产经营业务。在海南主要从事收购生物质粉碎料销售给国电投智燃（昌江）绿能科技有限公司海南鲁电昌江生物质发电厂、临高宁能厂和广东粤电厂三家生物质发电厂发电，每吨收取25-35元的管理费。有时也自行购买废弃树头，委托他人加工后销售给电厂。

3.吴某某，女，62岁，廉江汇创贸易有限公司法人代表，负责公司的财务资金收支工作，身份证号码：4408***********025，广东廉江市人，系叶某母亲。

4.孙某，男，38岁，安徽省滩南市人，身份证号码：3404***********018，联系电话：183******38。2024年2月2日，孙某以口头方式约定，以每吨90元的价格向叶某出售桉木树头。

5.陈某某，男，20岁，广东省徐闻县前山镇安林村人，身份证号码：4408***********71X，联系电话：188******48。是陈昌闯WD360粉碎机的助理操作工，事故现场见证人。

6.邓某某，男，34岁，广东省徐闻县下洋镇邓宅村人，身份证号码：4408***********971，联系电话：191******95。卡特313D2DC液压挖掘机操作人，是事故现场见证人。

7.张某某，男，54岁，身份证号码：4600***********431，海南省白沙县人。联系电话：139******37。是赣K65716乘龙牌LZ5312CSQEL货车原车主，2023年4月23日将该车转让给陈昌闯。

（五）事故现场情况

事故发生在昌江县十月田镇才地村委会的地瓜田地边上，35KV海尾线N48至N49电线杆的中间处。事故发生前WD360粉碎机已停止粉碎作业，粉碎机2#皮带输送机已收起在90°向上竖起的位置，两个支架脚在地瓜田地上。离35KV海尾线C相导线300mm左右。事故发生时WD360粉碎机2#皮带输送机碰触35KV海尾线C相导线上，陈昌闯在赣K65176货车车厢左边，右手抓住WD360粉碎机第二根操纵杆上（第二根操纵杆为操纵2#皮带机角度），面向车头方向，脸朝天，右脚接地，左脚和左肘窝接触车辆金属。陈某某在车厢右边，邓某某驾驶卡特313D2DC型挖掘机在货车的前右方挖掘树头。

 

 

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事故现场相片

二、事故发生经过、应急救援处置、事故报告及善后处理情况

（一）事故发生经过

2024年2月2日，叶某微信联系陈昌闯，商量委托陈昌闯为其粉碎加工存放在昌江十月田镇才地村委会的桉木树头，每吨加工费用85元。陈昌闯同意后并于2月3日从临高县红华农场工地调运WD360粉碎机和挖掘机到昌江县十月田镇才地村委会工地。2月3日、4日、5日共粉碎加工树头碎片17货车，共计319吨。

2024年2月6日早上，陈昌闯、陈某某、邓某某等三人吃完早餐后，驾驶开皮卡车于8时30分许到达工地开始工作。按照分工，陈昌闯负责操作WD360粉碎机分数树头，邓某某负责操作卡特313D2DC型挖掘机夹持树头放进粉碎桶粉碎，陈某某负责指挥运输粉碎料的货车上货装车。

10时10分许，运走2大货车粉碎料后，陈昌闯操作WD360粉碎机停止作业，操纵收起粉碎机2#皮带输送机至90°方向，然后启动驾驶赣K65176货车后退11米（陈昌闯所持有机动车驾驶证准驾为C1型车，与所驾驶的重型仓栅式货车车型不符），停放在地瓜田地边的排水沟边，2#输送机支架脚垂直树立在地瓜田地里，准备更换刀片（2#皮带输送机离35KV高压线路C相导线300mm）。更换刀片前，邓某某继续操作挖掘机在货车的前右方挖掘树头。陈昌闯在车厢左边的操作台上做卫生，清扫车上的树头碎片。清理完车上的杂质后，陈昌闯错误操作WD360粉碎机操作杆，致使2#输送机碰触到35KV输电线路C相导线，造成重型仓栅式货车和WD360粉碎机带电，发出类似类似燃放鞭炮的声响。陈某某负责清理车厢右边的垃圾。

10时47分20秒，陈某某忽然听到类似燃放鞭炮的声响，就用对讲机呼叫陈昌闯，30秒钟左右，陈昌闯没有回应。陈某某急走到车厢左边查看，看到陈昌闯右手抓住WD360粉碎机第二根操纵杆（控制2#皮带输送带角度），脸朝天，面对车头，左脚和右肘窝接触车辆金属，右脚着地不省人事。陈某某立即拿起一根木棍，向陈昌闯的右手捅了几下，没有捅开，他急忙跑到车厢右边叫邓某某一起施救陈昌闯。邓某某跑到车厢左边，拿起一根带钩的树枝钩陈昌闯的身体时，感觉到有电流传导到他身上，就找来一棵干枯的树头垫在地上，然后站在树头上用树枝钩陈昌闯的上身，约5秒钟，陈昌闯的身体缓慢倒在地上。邓某某马上操作卡特313D2DC型挖掘机到赣K65176货车后面，操纵挖掘机的挖铲顶住WD360粉碎机皮带输送机的胶带，将输送机顶起与高压电导线分开。然后陈某某操作槽纵杆将2#皮带输送机收回在粉碎桶顶上的位置。

（二）事故现场应急救援情况

2024年2月6日10时48分，陈某某在现场用手机陆续拨打120急救电话和110报警电话。11时35分许，昌江县人民医院120急救车到达现场对陈昌闯进行施救，发现其已没有生命体征，于11点42分确定其死亡。昌江县公安局110指挥中心接到报警后立即指令十月田派出所出警处置，同时把事故情况通报给昌江县应急局。十月田派出所干警于11时5分许赶到事故现场，对现场进行拉警戒线保护现场，进行勘查取证和对现场目击者进行笔录调查等工作。

11时45分许，昌江县应急管理局局长接到县公安局的事故通报信息后，立即指派分管副局长带领执法人员第一时间赶赴现场，电话向省应急厅报告，并通知县综合行政执法局、十月田镇政府、海南电网昌江供电局等部门和单位派员赶到现场开展应急处置工作。

（三）事故报告及政府部门应急处置情况

事故发生后，昌江县应急、公安、综合行政执法、十月田镇政府、海南电网有限责任公司输电运检分公司、昌江供电局等单位和部门开展应急处置和善后处理工作，桉木树头所有的汇创公司实际控制人叶某于当天打电话向死者陈昌闯家属表示慰问，并微信转5000元人民币慰问金，但陈昌闯家属至今未领取。死者陈昌闯家属情绪稳定、可控，目前陈昌闯尸体已安葬入土为安。事故赔偿事宜正在处理之中。

三、事故报告、应急救援处置评估情况

事故发生后，现场人员第一时间报警，并采取措施施救受害人员和消除安全隐患。昌江县公安、应急、综合行政执法局等部门和属地十月田镇政府，海南电网有限责任公司输电运检分公司、海南电网昌江供电局等接到事故报告后，都第一时间先后赶到现场开展应急处置和事故调查取证工作。事故应急处置及时有效，未造成事故扩大。

接报后，县应急局立即电话向省应急厅值班室报告事故情况，于当天13时46 分向省应急厅值班室报告事故简要信息，未存在事故迟报瞒报情况。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成人员伤亡情况

该起事故造成一人死亡，没有其他受伤人员，死者陈昌闯，男，35岁，身份证号码：4408***********751，广东省徐闻县前山镇安林村人。

（二）直接经济损失情况

事故赔偿善后事宜还在处理之中，估计事故造成直接经济损失150万元。

五、事故原因分析

（一）直接原因

陈昌闯安全意识淡薄，在给WD360粉碎机换刀片时，未注意现场周围环境是否安全，将粉碎机移动到离35KV高压线仅300mm的位置进行换刀，违章冒险操作，误操纵WD360粉碎机2#皮带输送机的操纵杆，输送带向后倾倒，触碰到35KV高压电C相导线，导致粉碎机及赣K65716货车带电，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.汇创公司履行安全生产主体责任不到位，把在昌江县十月田镇才地村委会的桉木树头委托给陈昌闯粉碎加工后，未与陈昌闯签定专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，未对陈昌闯粉碎加工过程的安全生产工作统一协调、管理、进行安全检查，及时发现陈昌闯放置WD360粉碎机靠近35KV输电线路的安全隐患，并督促整改，是该起事故的间接原因之一。

2.叶某，廉洁汇创公司的实际控制人。责任意识和法律意识不强，履行安全生产工作职责不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位的安全生产管理制度和操作规程。把购买的桉木树头的粉碎加工工作项目委托给陈昌闯后，未与陈昌闯签订专门的安全生产管理协议，明确双方的管理责任，未到现场进行安全生产工作统一协调管理，进行安全检查，及时发现陈昌闯放置WD360粉碎机靠近35KV高压线路存在的安全隐患，及时要求整改，是事故发生的间接原因之一。

3.吴某某，汇创公司的法人代表。责任意识和法律意识不强，履行安全生产工作职责不到位，未建立健全本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位的安全生产管理制度和操作规程。把购买的桉树头的粉碎加工工作项目委托给陈昌闯后，未与陈昌闯签订专门的安全生产管理协议，明确双方的管理责任，未到现场进行安全生产工作统一协调管理，进行安全检查，及时发现陈昌闯放置WD360粉碎机靠近35KV高压线路存在的安全隐患，及时要求整改，是事故发生的间接原因之一。

六、事故性质认定

经调查组调查认定，该起事故是由于WD360粉碎机所有人陈昌闯安全意识淡薄，违章冒险作业，汇创公司履行安全生产主体责任不到位，造成的一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定及对责任单位和责任人的处理

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》，对事故相关责任人员和责任单位的责任认定并提出处理如下：

（一）对责任单位的责任认定和处理

汇创公司履行安全生产主体责任不到位，把在昌江县十月田镇才地村委会的桉木树头的粉碎加工项目发包给陈昌闯粉碎加工后，未与陈昌闯签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责，并对陈昌闯粉碎加工过程的安全生产工作统一协调、管理、进行安全检查，未能及时发现陈昌闯放置WD360粉碎机靠近35KV高压输电线路的安全隐患，并督促整改。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：“生产经营项目、场所发包或出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理、定期进行检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定，对该起事故负有次要责任。由县综合行政执法局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定，处以三十万元以上一百万元以下的罚款，并将处罚结果报县应急管理部门备案。

（二）对责任人员的责任认定及处理

1.陈昌闯，男，35岁，身份证号码：4408***********751，WD360粉碎机和赣K65716货车、挖掘机所有人和管理使用操作人。安全意识淡薄，违章冒险作业，把WD360粉碎机放置在离35KV高压线300mm处更换刀片，存在严重安全隐患，并误操纵WD360粉碎机2#输送带操纵杆，导致事故发生。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全管理人员，履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥，强制冒险作业，违反操作规程的行为”之规定，对该起事故应负主要责任。由于在事故中死亡，不再追究责任。

2.叶某，男，33岁，身份证号码：4408***********014，汇创公司实际控制人，履行安全生产工作职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产管理制度和操作规程。把在昌江县十月田镇才地村委会购买的桉木树头粉碎加工工作项目发包给陈昌闯粉碎加工后，未与陈昌闯签订专门的安全生产管理协议，明确双方的安全责任，对现场的安全生产工作统一协调、管理，进行安全生产检查不到位，未能及时发现和督促陈昌闯整改在粉碎加工过程中存在的安全隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产管理制度和操作规程；”之规定，对该起事故负有主要领导责任。由县综合行政执法局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：“生产经营单位的主要负责人，未履行本法规定安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年度收入百分之四十的罚款；”之规定，处以上一年年收入的百分之四十罚款，并将处罚结果报县应急管理局备案。

3.吴某某，女，62岁，身份证号码：4408***********025，汇创公司法定代表人。履行安全生产工作职责不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全管理制度和操作规程。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产管理制度和操作规程；”之规定，对该起事故负有主要领导责任。由县综合行政执法局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：“生产经营单位的主要负责人，未履行本法规定安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年度收入百分之四十的罚款；”之规定，处以上一年年收入的百分之四十罚款，并将处罚结果报县应急管理局备案。

八、事故暴露的主要问题和主要教训

（一）事故暴露的主要问题

本起事故暴露出小企业、个人合伙组织、个体工商户和自然人等生产经营单位安全发展理念不强，安全主体责任未落实，未建立健全安全生产管理规章制度；管理人员法律意识、责任意识不强，安全管理缺失；从业人员存在安全意识淡薄违章冒险作业等安全问题。

（二）通过总结分析，应当深刻吸取以下教训

一是只有加大对中小企业、个体工商户、自然人的安全生产法律法规知识的培训教育工作，提高生产经营业主的法律意识和责任意识，强化安全发展理念，自觉履行安全生产主体责任，才能保障安全生产。

二是只有加强对企业各级管理人员、从业人员、广大民众安全生产知识的宣传教育力度，提高从业人员、广大民众的安全意识和责任意识，才能确保安全生产。

三是只有各级政府以及各有关部门主动作为，深入企业、社区、农村等检查督促中小企业、个体工商户、自然人落实安全生产主体责任，才能确保安全生产。

九、防范措施

为深刻吸取事故教训，针对该起事故暴露出的主要问题，举一反三，有效防范类似事故的发生，提出以下防范措施：

（一）昌江县应急管理局、发改委、教育局、农业农村局、工信局、各乡镇政府等有关部门要联合深入企事业单位、各类学校、幼儿园、农村、社区开展全县性的用电安全宣传和安全检查，提高民众的安全意识，及时发现和制止不安全的用电行为和整改用电安全隐患，特别是针对当前电动汽车和电动单车充电起火引发火灾事故多发的问题，开展一次全县性的电动汽车、电动单车充电安全专项整改工作。

（二）海南电网输电运检分公司、海南电网昌江供电局要加强对企事业单位、农村以及社会民众的用电安全宣传教育工作力度，提高广大企业员工及民众的安全意识和用电安全知识的普及。同时加大对供电线路的巡视力度，及时发现和制止涉电的不安全行为。