附件
新达（海南自贸区）水泥制品有限公司“9·2”触电事故调查处理报告
2020年9月2日17点50分许，我县辖区的新达（海南自贸区）水泥制品有限公司发生一起员工在处理压滤机故障过程中不慎触电的事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约为130万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规的规定，县人民政府于9月22日成立了由县应急管理局牵头、县纪委监委、昌江工管委，县公安局、县总工会、县工信局，县综合行政执法局、昌江供电局等单位有关同志为成员的“9·2”触电事故调查组（以下简称事故调查组）。（附件1）
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当班人员、查明了事故发生的时间、地点，经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施等建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位情况
新达（海南自贸区）水泥制品有限公司位于昌江黎族自治县石碌镇水尾村附近，在海南矿业股份有限公司200万吨选矿厂内。该公司成立于2019年4月26日，法人代表为吕明，类型为有限责任公司，统一社会信用代码为91460000MA5T9KJ66A，注册资本1000万元整，其经营范围为：一般项目水泥制品制造；砼结构构件制造；非金属矿物质制品制造；建筑材料销售；有色金属合金销售；选矿；建筑砌块制造等。该公司厂房于2019年5月14日土建施工，10月份土建及设备安装完毕并试生产，现有人员64人，其中管理人员9人，一线操作人员55人（操作工43人、电工2人、机修工2人、铲车司机6人）。目前主要是利用海南矿业生产废石为原料，生产合格的机制砂、规格石子，主要副产品为压滤成滤饼的泥（用于砖厂生产原料），生产全程为湿式作业。
二、事故发生经过及应急处置情况
2020年9月2日傍晚6时40分许，县应急管理局接到新达（海南自贸区）水泥制品有限公司厂长范军电话报告称：9月2日下午约5时30分，该公司1名员工在处理制砂生产线压滤机下料溜槽故障时不慎触电，经县人民医院抢救无效死亡，尸体停放在红林医院太平间的事故。接到报告后，县应急管理局立即组织相关部门人员赶赴医院，对事故情况和有关人员进行了初步了解后，即将事故简要情况以电话形式报告给县政府分管领导和省应急管理厅值班室。9月3日上午8点30分许，县应急管理局又组织了县工信局、昌江工业管委会、县公安局治安大队、刑侦大队、河南派出所等部门到事故现场进行勘察并召开公司员工大会，要求公司做好事故善后处理，员工安抚维稳等工作。
9月22日，县政府成立了事故调查组。经调查组现场勘察和对有关当事人进行了解、询问、收集相关资料、证据，并结合新达（海南自贸区）水泥制品有限公司提供的事故分析材料（附件5—10），确认该事故经过是：
2020年9月2日16:00许，新达（海南自贸区）水泥制品有限公司在试生产过程中，压滤机下料溜槽出现堵料故障。公司决定停止设备停产2个小时，对脱水筛振动电机底座螺丝松动紧固，对1#、2#压滤机下部溜槽进行外部加固后，再对下料溜槽内部堵料的槽钢采取焊机切除。17：20许，韩庆民和张书芳完成了对脱水筛振动电机底座螺丝松动紧固，1#压滤机下部溜槽外部加固、下料溜槽内部堵料的槽钢焊机切除。17：30许，韩庆民和张书芳转到2#压滤机，韩庆民进入下料溜槽内气割槽钢，张书芳在压滤机平板上。17：50许，张书芳听到韩庆民一声呼叫“我中电了”，张书芳听到韩庆民呼叫后，立即拨掉电焊机电源，并跑到溜槽口呼叫韩庆民两声，见其没回应就大声呼叫附近的员工，同时电话告知公司厂长助理刘备战，附近的员工过来后和张书芳一起把韩庆民从溜槽内抬上地面，抬上公司车辆送往县人民医院抢救。约19：10许，韩庆民在县人民医院经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡，无被困人员和受伤人员。死者：某某，男，汉族、54岁，身份证号码：4103**********3411，系河南省栾川县陶湾镇三合村人，生前系新达（海南自贸区）水泥制品有限公司员工。事故造成的直接经济损失约130万元。
四、事故原因和性质
（一）事故的直接原因
韩庆民安全意识淡薄，自我防护、防范意识不强，风险评估、辨识能力不足。在进入2#压滤机下料溜槽内部前，张书芳曾劝阻、提醒，要求先将皮带转动，把溜槽内的积水处理干净才开展焊割工作，可韩庆民置之不理，甚是未佩戴安全帽、绝缘手套、绝缘鞋、直接进入溜槽内用焊机切割槽钢，导致事故发生，是事故发生的直接原因。
（二）事故的间接原因
新达（海南自贸区）水泥制品有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训工作不到位，员工安全教育工作流于形式，导致员工安全意识淡薄，自我保护、防范意识不强，风险评估、辨识能力不足；作业现场安全管理不到位，导致员工对危险场所和违规违章作业行为的漠视，员工违规违章作业无人制止和纠正。
（三）事故性质认定
综上所述，事故调查组认定新达（海南自贸区）水泥制品有限公司“9·2”触电事故是因安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，员工安全教育培训不到位、员工安全意识淡薄等而造成的一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
根据调查事实，依据《安全生产法》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下处理建议：
（一）对事故单位责任认定及处理建议
新达（海南自贸区）水泥制品有限公司安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，员工安全教育培训不到位、从而导致事故的发生。故应对这起事故负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议由县综合行政执法局对新达（海南自贸区）水泥制品有限公司处以叁拾万元（¥300000）人民币行政处罚。
注：《安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以
罚款： （一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。
（二）对事故有关责任人认定及处理建议
1.范某，男，汉族、52岁，身份证152************411，内蒙古巴彦淖尔市乌拉特后旗人，系新达（海南自贸区）水泥制品有限公司厂长，未落实安全生产主体责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有领导管理责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议由县综合行政执法局对其处以上一年度收入（附件18、19）30%的行政处罚，并建议新达（海南自贸区）水泥制品有限公司按公司有关规定追究其责任。
注：《安全生产法》第九十二条 生产经营的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年度年收入百分之三十的罚款；
2.韩某某，男，汉族、54岁，身份证号码：4103**********411，系河南省栾川县陶湾镇三合村人，生前系新达（海南自贸区）水泥制品有限公司员工（附件17）。安全意识淡薄，在施工过程中违反行业施工安全规定，未佩戴安全帽、绝缘手套、绝缘鞋，未做绝缘保护。甚是对张书芳的提出的“先将皮带转动，把溜槽内的积水处理干净才开展焊割工作”的劝阻、建议置之不理，直接进入有积水的溜槽内开展焊割工作，导致触电抢救无效身亡，应对这起事故负有直接责任。但其已在事故中死亡，故建议不再追究其责任。
六、事故防范和整改措施建议
本次事故充分暴露出新达（海南自贸区）水泥制品有限公司生产现场安全管理混乱，是典型的安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理制度执行不到位，施工现场安全防护不到位，现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，重生产、轻安全等诸多因素引发的安全生产责任事故，为确保今后生产安全，做到“一厂出事故、万厂受教育”的原则，防止类似事故的发生，针对这起事故采取以下防范和整改措施：
（一）事故单位要严格落实安全生产主体责任，牢固树立科学发展安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，进一步加大安全生产工作力度，进一步加大安全生产投入，切实加强日常安全生产隐患排查治理工作，强化生产作业现场安全监督，增加安全管理人员，切实加强生产一线安全监管，加大对各生产现场的安全检查次数，及时制止违章作业。
（二）事故单位要进一步建立和完善各项规章制度和各岗位、各工种的安全操作规程，要教育员工树立牢固的安全理念，深化员工安全教育和岗位业务培训，提高全体员工的安全意识和自我保护能力。
（三）事故单位要加强对员工安全再教育，要把“9·2”触电事故作为公司内部安全管理的典型事故案例学习内容，让员工了解事故经过和事故预防措施，吸取事故教训，提高和增强员工安全意识，自觉规范安全行为。
（四）各生产经营单位要针对本次事故，举一反三，广泛宣传教育，切实加强事故隐患排查治理，要采取措施加大对“三违”（违章作业、违章指挥、违反劳动纪律）的查处力度，要将员工的遵章守纪情况及安全管理人员的查处违章情况直接与经济收入挂钩，通过严厉查处“三违”规范职工操作行为，坚决杜绝违章冒险作业。
（五）行业主管部门要严按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深化安全生产大检查，彻底排除安全隐患，对存在的各种安全隐患要切实做到早发现，早治理、发现一宗，治理一宗，确保治理工作到位。
