（三）安徽中掘建设工程有限公司存在的问题 18
昌江叉河海南金昌金矿有限公司“7·23”
一般高处坠落事故调查报告
2025年7月23日14时55分许，在海南省昌江黎族自治县（以下简称昌江县）土外山金矿，海南金昌金矿有限公司（以下简称金昌公司）坤拓工程部矿区一号井在建的安全设施工程V号废石井（中段盲竖井）发生一起一般高处坠落事故，造成一名矿工当场死亡。直接经济损失185万元人民币。
事故发生后，金昌公司第一时间启动矿山应急救援预案进行处置，并向县应急管理局报告。
接到事故报告后，昌江县县委、县政府高度重视，县委常委、副县长，以及县应急管理局、县综合行政执法局、县自然资源和规划局、县公安局、叉河镇人民政府等部门和单位的领导、执法人员先后第一时间赶到事故现场指导开展事故应急处置工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（矿安[2023]7号）的规定，2025年7月25日，县政府成立了由县委常委、副县长为组长，县应急局、县公安局、县综合行政执法局、县自然资源和规划局、县总工会、叉河镇人民政府等有关部门和单位组成的事故调查组，依法依规对该起事故进行全面调查处理，同时邀请县纪委及有关矿山安全专家指导事故调查工作。
事故调查组根据国家矿山安全监察局广东局和海南省应急管理厅指导组的要求，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、提取查阅有关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失的情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人及责任单位的处理建议、事故隐患整改及防范措施建议。
经调查认定，海南金昌金矿有限公司“7·23”一般高处坠落事故是一起管理人员安全意识淡薄、违反安全操作规程造成的生产安全责任事故。
1.海南金昌金矿有限公司
金昌公司位于海南省昌江县叉河镇土外山，成立于1994年3月，法定代表人：陈某政，统一社会信用代码：914xxxxxxxxxxxx24X，经济类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。经营范围（许可项目）为：金属非金属矿产资源地质勘探；道路货物运输（不含危险货物）；建设工程施工；矿产资源勘查。一般项目为：选矿；矿山机械制造；贵金属冶炼；化工产品加工；金银制品销售；矿物洗选加工；金属矿石销售；非金属矿及制品销售；普通机械设备安装服务；矿山专用设备制造等。该公司持有《中华人民共和国采矿许可证》证号：C4600002009094120038069，有效期限：贰拾年，自2019年9月30日至2039年9月30日，开采主矿种：金矿，生产规模：14.85万吨/年，《安全生产许可证》编号：（琼）FM安许证[2024]51号，有效期：2024年9月8日至2027年9月7日。《爆破作业单位许可证》编号：4686001300010，有效期至2026年7月21日。《排污许可证》编号：91469031708841024X001Y，有效期限：自2021年07月13日至2026年07月12日止。
该公司采矿生产情况：昌江县土外山金矿属于金昌公司开采生产的地下金属矿山，矿区总面积为1.089km2，开采主矿种为金矿，采矿许可证生产规模14.85万吨/年，采矿采用竖井开拓。开采范围＋160m～-635m，其中一矿区一号竖井是生产竖井兼做进风井，竖井共设计十一至十七共七个中段。其中十一至十三中段是已开采结束中段，十四至十五中段是采矿中段，十六中段是采准开拓中段，十七中段是井底排水和中央配电中段。目前该矿井除正常开采生产外，还有《海南金昌金矿有限公司昌江县土外山金矿采选工程项目安全设施重大变更设计》基建项目中的V号废石专用提升井工程，正在安装井内提升设备设施施工中。
该公司组织机构架构图
该公司安全生产管理工作情况
该公司“五职”矿长配备情况：该矿配备了“五职矿长”，负责矿区安全生产管理工作；矿长（主要负责人）：陈加鹤；学历：中专，专业：采矿工程、工程师职称，安全生产知识和管理能力考核合格证证号：330327197802255158。生产副矿长：孙明，学历：中专，专业：采矿工程，采矿工程师。总工程师：周文林，学历：本科，专业：地质工程，工程师。安全副矿长：张蕾，学历：中专，专业：采矿工程，采矿工程师。安全生产知识和管理能力考核合格证证号：15043019821122117X。机电副矿长：刘丙智，学历：中专，专业：矿机电工程，工程师。
该公司“五科”技术人员配备情况：该矿自有员工175人，坤拓工程部员工193人。该矿配备了采矿、机电、地质、测量等矿山专业技术人员5名，其中：采矿技术人员马跃辉（大专，采矿工程师）；地质技术员胡杨（大专，工程师）；测量技术人员杜建国（大专，助理工程师）；机电技术人员李立坚（中专，技术员）；通风技术人员杨志平（本科，助理工程师）。注册安全工程师1名王磊，注册号：4624041840。
该公司于2025年5月6日调整了安全生产委员会成员，公司总经理陈加鹤为主任，生产副总经理孙明和安全副总经理张蕾为副主任；公司的经理办、总工办、安环部、生产部、技术部、企审部、财务部、综合部、选矿厂、海南金昌金矿坤拓工程部等部门负责人为安委会成员。
该公司于2025年3月修订了《安全生产和消防安全责任制》，2025年全员层层签订了安全生产责任书。
该公司于2024年1月修订了《安全标准化管理制度手册》和《岗位安全技术操作规程汇编》。
该公司于2024年12月修订了海南金昌金矿有限公司双重预防机制体系《风险分级管控手册》。每月公司主要负责人及其他负责人组织开展安全隐患排查治理工作。
该公司建立安全教育培训管理制度，2025年制订年度安全教育培训计划，并按计划开展安全教育培训工作。
该公司制定安全生产投入费用管理制度，2025年度计划投入安全资金222.75万元人民币，并按计划实施。
该公司于2023年7月28日修编了《海南金昌金矿有限公司生产安全事故应急预案》。2025年5月21日组织开展水灾事故应急演练。
该公司于2024年5月20日编制《海南金昌金矿有限公司V号废石井工程施工作业指导书》《吊盘使用安全操作规程》，但事故发生前，未在施工现场悬挂。
2.四川坤拓矿业有限责任公司
四川坤拓矿业有限责任公司（以下简称坤拓公司），成立于2020年03月17日，统一社会信用代码：9151xxxxxxxxxx3DBOP，法定代表人肖某，主要经营范围：非煤矿山矿产资源开采；建设工程施工；建筑劳务分包，《建筑业企业资质证书》编号：D251C98442，资质类别及等级：矿山工程施工总承包二级；有效期至2029年12月20日，《安全生产许可证》编号：（川A)FM安许证字[2025]CM005；有效期2025年01月02日至2028年01月01日。
该公司在金昌公司土外山金矿设立坤拓工程部，员工193人，配备经理（主要负责人）1人，安全管理人员20人。该公司配备测量、机电、采矿、地质等专业技术人员5人。工程部成立安全生产领导小组，制定《金属非金属矿山采掘施工作业安全操作规程汇编》和《双重预防机制体系风险分级管控手册》。
3.安徽中掘建设工程有限公司
安徽中掘建设工程有限公司（以下简称安徽中掘公司）是金昌金矿V号废石井提升设备设施安装单位，成立于2012年7月31日，法定代表人匡义龙，经营范围（许可项目）：建设工程施工；矿产资源（非煤矿山）开采；建设工程监理；煤矿开采；建设工程施工、施工专业作业；电气安装服务、输电、供电、受电设施的安全、维修和试验；建设工程勘察；地质灾害管理工程施工；矿产资源勘查、金属与非金属矿产资源地质勘探；公路管理与养护；公路工程监理；公共铁路运输；城市公共交通，路基路面养护作业；特种设备安装改造修理；劳务派遣服务；爆破作业。
该公司持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D234236935；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级；机电工程施工总承包壹级，矿山工程施工总承包壹级。《安全生产许可证》编号：FM安许证字[2022]G136号，有效期：2023年1月22日至2026年1月21日。
该公司于2025年3月25日和金昌公司签订《建设工程设备设施安装承包合同》，合同约定由金昌公司负责提供安装所用的施工设备设施（包括施工工作平台）及材料。安徽中掘负责施工工作和自备电焊机等小件工具，并于4月15日安装人员进场。在金昌公司的安装队共有5人，队长付某，男，55岁，身份证号码：3706xxxxxxxxxxx314。安装队5人持有《焊接与热切割作业证》和《高处作业证》。安装队人员进场后，由金昌公司安环部进行安全培训和安全交底，并做安装施工前的准备工作后，于4月中旬至6月底进行二号竖井和三号竖井中段安全出口的梯子间设备设施安装。2025年7月1日开始进行V号废井口十一中段（-340米水平）提升设备设施安装工作。7月16日，在十一中段井口处安徽中掘征得金昌公司生产部经理苏某勇口头同意后，将吊盘围栏由1.2米降低至0.5米，悬吊在十一中段（-340米水平）井筒内，距井口1.5米处，并做好固定等安全措施后作为安装井口设备设施的施工作业平台。V号废石井提升设备设施安装，计划于2025年9月10日前安装结束。2025年7月23日该起事故发生后已停止安装施工，人员撤离金昌金矿。
1.发生事故建设工程基本情况
事故发生在海南金昌金矿有限公司土外山金矿采选工程项目（采矿）安全设施重大变更建设项目V号废石专用提升井十三中段（-420m水平）井口处。该基建项目于2024年7月8日获得海南省应急管理厅批复准许建设施工。该基建项目工程内容主要包括：V号废石井扩建，上采区通风排水系统建设等。V号废石井建设项目的主要功能是作为充填废石的专用提升井。位于一号主竖井的-340米水平（十一中段），属于盲竖井，井口标高-340米，井底标高-612米，井深272米，井筒设计净断面φ3.6米，井筒共设计-420米（十三中段），-498米（十五中段），-572米（十七中段）等三个中段，设计提升方式为竖井罐笼单绳缠绕式提升。坤拓公司于2024年7月中旬开始采用扩井钻机钻孔一次成井法施工，2024年12月底完成井筒直径φ1400mm井筒钻孔。在此基础上，2025年1月开始采用由上至下的钻爆法进行刷扩施工，人工打眼、人工出矸，根据围岩情况选择支护方式支护，岩石破碎段采用锚网喷支护，井筒开挖断面直径3.8m，井筒净断面3.6m，喷浆厚度10cm。刷扩施工过程中施工人员乘坐1m3（φ800mm）的吊桶上下自制的双层吊盘进行施工作业。吊盘采用2台双速绞车悬吊，上下盘间距2200mm，之间为四根立柱与一根梯柱刚性连接，上层吊盘为防护层，直径φ3100mm，下层为施工作业层，直径φ1400mm。该盲竖废石井掘支工程已于2025年6月6日施工完成。扩井工程完成后，金昌公司未组织对该工程整体验收。
事故发生时，十一中段（-340米水平）至十三中段（-420米水平）已完成安装提升设备设施。十三中段（-340米水平）以下准备安装提升设备设施。
V号废石井十三中段（-420米）井口处原有扩井掘支施工设置临时的井口盖盘（板）和安全护栏及安全警示牌。安徽中掘公司安装队进场后，按井口安装提升设备设施现场施工要求，金昌公司生产部经理苏某勇于2025年6月18日口头通知金昌坤拓工程部何从东把十三中段井口处的临时井口盖盘（板）和安全护栏拆除，也将V号废石井扩井施工临时使用吊盘底层（φ2000mm）和吊桶（φ800mm）拆掉，保留上层（φ3100mm）及围栏（1200mm高）。临时施工吊盘作为井口设备设施安装平台使用。离井口约30米处的十三中段巷道口加设钢材隔离门，门上设置“无关人员禁止进入”警示标志牌，离井口5米处加设一道安全护栏，护栏上设置“防止坠落”警示标志牌。以上所拆除部分都是临时施工设施，未纳入设备管理审批范围。事故发生前，公司及项目部没有人员乘坐施工吊盘。
2025年7月16日，安徽中掘公司安装队队长付锋在施工现场经金昌公司生产部经理苏某勇口头同意后，安排施工人员将临时施工吊盘围栏割掉0.7m，保留0.5m高度（原围栏高度妨碍安装施工）。
2.事故现场情况
事故发生时，V号废石井十三中段（-420m水平）井口封口盘以及安全防护栏已拆除。吊盘也拆除一层（原是二层），井口处未设置安全警示标志牌和吊盘（施工稳盘）操作规程，未安装监控视频。遇难者坠落在十七中段（-612m水平）的矿渣堆面上。（见下图）
图1事故现场示意图 图2事故现场平面截取图
图3事故发生时使用的吊盘 图4事故吊盘上的伸缩式对角支撑梁
图5遇难者坠落地点现场照片
根据安徽中掘公司安装队提供V号废石井井筒内有多处欠挖的情况，金昌公司技术部负责人胡扬和金昌坤拓工程部V号废石井施工管理队长何某福等3人于7月22日上午8时30分许从一号主井下井到十一中段，将V号废石井十一中段井口处临时施工吊盘下放至十三中段井口，之后在十一中段井口处放线核实井筒多处欠挖情况。在现场，何某福用手机向金昌公司生产部经理苏某勇提出需要对欠挖点进行二次刷帮施工意见，苏某勇要求何某福提出施工方案并做好安全防护工作，具体措施没有明确（没有要求23日乘坐临时施工吊盘下V号废石井检查）。
2025年7月23日14时许，海南金昌金矿坤拓工程部一车间1-1号井实习队长李某（事故遇难者）和V号废石井施工管理队长何某福、电工屈飞江等5名矿工进入1#井后，何某福和李某二人商定计划对V号废石井井筒欠挖点进行检查并制定处理方案。何某福先到十一中段（-340m水平）检查，李某先到十五中段（-498m水平）检查后再到十三中段（-420m水平）会合一同下井。14时04分李某到十五中段检查后，通过攀爬中段行人天井到十三中段V号废石井井口处等待，14时03分许何某福在十一中段检查，于14时47分许到达十三中段时看到李某已在V号废石井口旁边休息等待。14时55分许何某福和李某会合后，二人准备乘坐吊盘下行至10米左右处检查井筒欠挖情况，当时未固定好吊盘，李某就先上吊盘系好安全带，何某福也准备上吊盘时，李某说头晕要休息一会再下去，然后违规解开安全带跨出吊盘围栏（高度为500mm）时意外坠落井底，坠井深度192米（从十三中段-420米至十七中段-612米）。坠落事故发生后，何某福立即到十三中段马头门处用座机通知十七中段值班队长何廷发去井底坠落现场查看，然后用座机向地面值班室报告李某坠井情况。何廷发到现场看到李某趴在矿渣面上，已经没有生命体征。此时，何某福也从十三中段下到十七中段同何廷发会合，何廷发说李某已遇难，二人就在十七中段等待地面救援人员下来救援。
2025年7月23日14时55分许，李某坠井事故发生后，现场人员何某福第一时间向工程部地面值班室报告事故情况，值班室人员马上向工程部安全负责人何智修报告。何智修接到事故报告，第一时间向金昌公司安全副总经理张蕾报告。张蕾在接到报告后，在办公室向公司总经理陈加鹤当面报告，然后陈加鹤于16时许向昌江县应急管理局关瑜局长报告。接到金昌公司的事故报告后，关瑜局长立即向县委常委、副县长、省应急管理厅值班室和国家矿山安全监察局广东局值班室报告，同时通报给县公安局、县综合行政执法局、县自然资源和规划局和叉河镇人民政府。
事故发生并接到现场人员的事故报告后，金昌公司启动生产安全事故应急救援预案，于15时04分指挥救援人员下井，16时47分救援人员将遇难者李某尸体升井并送往当地殡仪馆冷藏，开展善后处理并做好家属的安抚工作。昌江县人民政府接到事故报告后启动昌江县生产安全事故应急预案，分管安全生产工作的县委常委、副县长作了批示“迅速调查，做好安抚家属善后工作”，并带队指导县应急管理局、县公安局、县综合行政执法局、县自然资源和规划局、叉河镇人民政府等相关人员第一时间赶到事故现场开展应急处置工作。县公安局勘验现场了解事故经过，分析事故原因，并指导企业做好事故善后处理工作。
事故当天，根据省政府常务副省长巴特尔“请省应急厅指导昌江县查明事故原因”批示要求，省应急管理厅派出指导组赶到昌江县，深入事故现场查看事故情况并指导事故调查处理工作。
7月24日，昌江县政府县长梁明做了“连续两年发生亡人事故，要严肃处理，追查到底”批示要求。
国家矿山安全监察局广东局接到事故报告后，广东局执法一处二级调研员葛某理于2025年7月24日赶到金昌公司勘察事故现场，指导事故处置和调查工作。
根据国家矿山安全监察局广东局和海南省应急管理厅的要求，昌江县政府在事故当天责令事故企业停产整顿，并于2025年7月25日成立由县委常委、副县长任组长的事故调查组，对该起事故开展全面调查处理。
该起事故造成1人死亡。死者：李某，男，42岁，身份证号码：5110xxxxxxxxxx813，文化程度初中，户籍地址：四川省威远县严陵镇平山村12组15号，生前住址：海南省昌江县叉河镇海南金昌金矿员工宿舍。系海南金昌金矿坤拓工程部一车间1-1号井实习队长。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T-6721)有关规定统计，该起事故造成直接经济损失185万元人民币。
根据国家《工伤保险条例》和《海南经济特区安全生产条例》等有关规定，海南金昌金矿有限公司、海南金昌金矿坤拓工程部同李某家属通过协商达成一致协议并已按协议支付补偿金。2025年7月26日，死者遗体火化后，家属返回四川老家安排后事。
四、事故报告及事故应急处置情况评估
事故发生后，现场人员第一时间向公司值班室和公司负责人报告，公司负责人接到事故报告随后向县应急管理局主要负责人报告。县应急管理局主要负责人接到事故报告后，第一时间分别向县委、县政府分管领导和省应急管理厅、国家矿山安全监察局广东局报告。不存在事故迟报、谎报、瞒报情况。
事故发生后，金昌公司立即启动公司应急预案，开展应急处置工作。昌江县委、县政府组织县应急管理局、县公安局、县综合行政执法局、县自然资源和规划局、叉河镇人民政府等有关部门派员赶赴现场调查处理；海南省应急管理厅、国家矿山安全监察局广东局等接到事故报告后，派出由业务处负责人带队的指导组，赶到事故现场指导应急处置工作。事故应急处置及时得当，未造成事故扩大，社会舆情平稳。
海南金昌金矿坤拓工程部一车间1-1号井实习队长李某（死者）安全意识淡薄，在一号矿井十三中段（-420m水平）V号废石井井口处违规乘坐临时施工吊盘，未正确使用吊盘对角支撑梁稳固吊盘，从吊盘出来前，违反安全操作规程，擅自解开系在身上安全带，跨出吊盘围栏时不慎坠落井底（-612m水平）矿渣堆，当场遇难死亡。
昌江县公安局通过对事故现场勘查、询问相关人员和资料分析，排除他杀、突发灾害因素等。
1.金昌公司和坤拓公司履行安全生产主体责任不到位。安全教育培训工作未达预期效果，转岗人员安全素质不高，部分生产一线管理人员安全意识淡薄，风险辨识和管理能力不足。
2.安全隐患排查治理不到位。2025年6月底，V号废石井扩建项目主体工程进入设备设施安装阶段，下井带班检查工作未覆盖V号废石井十三中段井口处。井口处未安装监控视频设备，未设置施工吊盘安全操作规程，存在安全隐患。
3.金昌公司对外包施工队伍安全监督管理不到位，落实安全生产管理“五统一”不到位，联合开展风险隐患排查治理不全面。
1.安全教育培训工作不到位。对转岗人员、跟班实习管理人员的安全生产与管理知识培训工作不到位，管理人员安全意识淡薄，事故警示教育流于形式。
2.事故隐患排查治理不到位，岗位人员风险辨识能力不足。
3.施工设施配置不规范，作业现场未全覆盖设置安全警示标志牌和安全操作规程，管理人员违规使用吊盘。
1.落实《国家矿山安全监察局<关于加强金属非金属地下矿山外包工程安全管理的若干规定>的通知》（矿安[2021]55号）外包工程安全生产管理职责不到位，安全生产管理“五统一”执行不到位，存在以包代管现象。
2.施工作业现场安全设备设施、操作规程未全覆盖设置。
3.对自制非标设备（吊盘）使用风险隐患辨识能力不足，安全风险管控不到位。
昌江县应急管理局落实行业监管不到位，对矿山安全生产监督检查不够深入、细致，专业监管水平不强，落实事故“举一反三”警示教育成效不高，指导安全生产教育培训工作力度不够。
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》和国家有关法律、法规、规范标准规定，对事故责任单位和责任人进行责任认定，并提出处理建议如下：
1.对四川坤拓矿业有限责任公司的责任认定和处罚建议
四川坤拓矿业有限责任公司履行安全生产主体责任不到位，安全教育培训工作不全不细不实，转岗人员未培训到位，实习队长（李某）安全生产知识和管理能力欠缺。对施工现场的安全隐患排查治理、现场安全管理不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条和第四十一条第二款之规定，对该起事故负有主要责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项之规定，处以五十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
2.对海南金昌金矿有限公司的责任认定和处罚建议
海南金昌金矿有限公司履行企业安全生产主体责任，落实对外包工程安全生产主体责任不到位，对承包单位安全生产工作实施统一管理不到位，没有严格做到安全管理“五统一”，存在以包代管。违反《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（原国家安监总局第62号）第三条5和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款2第（一）项之规定，对该起事故负有次要责任。一年内发生2起一般生产安全责任事故，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项3和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项4之规定，处以五十万元以上七十万元以下从重罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
3.对昌江县应急管理局的处理建议
昌江县应急管理局落实行业监管责任不到位，对矿山安全生产监督检查不够深入、细致，专业监管水平不强，落实事故“举一反三”警示教育成效不高，指导安全生产教育培训工作力度不够。建议由县政府分管县领导对应急管理局主要负责人和分管领导进行约谈。
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.因在事故中死亡免于或不予追究责任人员
李某，男，42岁，身份证号码：5110xxxxxxxxxxx813，文化程度：初中，户籍地：四川省威远县严陵镇平山村12组15号，海南金昌金矿坤拓工程部一车间1-1号井实习队长，安全意识淡薄，安全知识和管理能力欠缺，违反安全规程，冒险上下吊盘，并解开安全带，造成事故发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，建议免予追究其责任。
2.对张某卫的责任认定及处理建议
张某卫，男，57岁，身份证号码：4103xxxxxxxxxx418，文化程度：初中，四川坤拓矿业有限责任公司安全副总经理，今年以来常住海南金昌金矿坤拓工程部，指导、协助管理工程部的安全工作。履行企业安全生产工作职责不到位，对海南金昌金矿坤拓工程部的安全管理缺失，督促事故风险隐患整改工作不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条6之规定，对本次事故负有领导责任，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7之规定，处以上一年度年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
3.对唐某的责任认定及处理建议
唐某，男，37岁，身份证号码：5105xxxxxxxxxx235，文化程度：大专；海南金昌金矿坤拓工程部经理，全面负责工程部各项管理工作，工程部安全生产第一责任人，履行企业负责人安全生产工作职责不到位，督促、检查工程部安全生产工作力度不够，未能及时督促整改消除安全隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条6之规定，对本起事故负有领导责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7之规定，处以上年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
4.对何某的责任认定及处理建议
何某，男，32岁，文化程度：高中，身份证号码：5108xxxxxxxxxx812，海南金昌金矿坤拓工程部安全副经理兼安全员，2025年7月23日早班（事故当班）值班领导、安全员，履行安全生产管理人员职责不到位，值班巡检指导生产安全事故风险隐患工作力度不够，事故当班未能及时发现和制止李某的不安全行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，对本次事故负有直接领导责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下的罚款，并将处罚结果报县应急管理局
5.对何某福的责任认定及处理建议
何某福，男，51岁，文化程度：中专，身份证号码：5108xxxxxxxxxxx515，海南金昌金矿坤拓工程部安全员、一矿区V号废石井施工值班队长，事故现场唯一目击者。安全意识淡薄，对施工吊盘存在事故隐患辨识能力不足（吊盘围栏高度500mm），对V号废石井的安全隐患排查治理不到位。2025年7月23日早班，何某福、李某俩人准备从V号废石井十三中段井口下井检查井筒欠挖情况时，未能有效制止李某违规上下吊盘的不安全行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条6之规定，对该起事故负有重大管理责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下从重罚款的处罚，并报县应急管理局备案；由县应急管理局报省应急管理厅暂扣《安全生产知识和管理能力考核合格证》（档案编号：A46000051224000213）四个月。
6.对苏某平的责任认定及处理建议
苏某平，男，43岁，文化程度：大专，身份证号码：4325xxxxxxxxxxx315，金昌公司专职安全员，2025年7月23日早班（事故当班）值班安全员。履行安全生产管理人员的职责不到位。事故发生当天，对V号废石井十三中段井口处安全巡检工作不到位，未能发现和制止李某违规上下吊盘的不安全行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条6之规定，对该起事故负有管理责任，建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7之规定，处以上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款，并将处罚结果报县应急管理局备案。
7.对苏某勇的责任认定及处理建议
苏某勇，男，44岁，身份证号码：5102xxxxxxxxxxxxx611，初中文化程度，金昌公司生产部经理兼一矿区矿长，履行“一岗双责”“管生产必须管安全”的安全生产职责不到位，在V号废石井建设工程转入设备设施安装阶段，安排坤拓公司人员拆除施工吊盘底层和吊桶，但未对施工吊盘本身的安全风险进行管控；
在拆除V号废石井扩井施工临时使用的相关设施后，安全管理不到位，造成人员违规冒险作业发生事故；在接到井筒欠挖点需刷帮施工的汇报后，要求何某福制定施工方案并落实安全防护措施，其未安排李某、何某福乘坐吊盘下井检查欠挖点，不存在违章指挥行为，但对违规使用施工吊盘行为未能及时发现和制止，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条6之规定，对该起事故负有重要管理责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下从重罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案；由县应急管理局报省应急管理厅暂扣《安全生产知识和管理能力考核合格证》（档案编号：510282198107083611）三个月。
8.对马某全的责任认定及处理建议
马某全，男，58岁，文化程度：大专，身份证号码：4129xxxxxxxxxx831，金昌公司安环部经理，履行安全生产管理人员职责不到位，未及时排查督促整改生产安全事故隐患，对违反安全操作规程的行为没有予以严肃处理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条6之规定，对该起事故负有管理责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条7之规定，处以上一年年收入的百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
9.对陈加鹤的责任认定及处理建议
陈加鹤，男，47岁，中共党员，文化程度：中专，身份证号码：3303xxxxxxxxxxx158，金昌公司总经理（主要负责人）。履行主要负责人安全生产工作职责不到位，组织落实安全教育培训工作不到位，巡查、检查V号废石井建设施工现场力度不够，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条8之规定，对该起事故负有主要负责人管理责任。建议由县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条9之规定，处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。
1.贯彻落实党和国家安全生产方针政策不到位。金昌公司、坤拓公司贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神和《中共中央办公厅、国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》要求以及国家相关法律法规规定不到位。安全生产教育培训不到位，生产管理部门落实“一岗双责”，“管生产必须管安全”责任不到位，安全生产红线意识不强。
2.吸取事故教训不深刻。2024年11月1日，金昌公司发生过1起一般片帮生产安全责任事故。金昌公司事故“举一反三”警示教育工作流于形式，管理人员安全意识淡薄，导致事故发生。
3.下井带班检查工作落实不到位。金昌公司、金昌坤拓工程部下井带班检查工作不到位，对十三中段V号废石井井口安全隐患辨识不到位，防范事故措施不全。
九、整改和防范措施建议
为深刻吸取该起事故教训，针对该起事故暴露出的主要问题，“举一反三”有效防范事故发生，提出以下整改防范措施建议：
1.深刻汲取事故教训，树牢安全发展理念
金昌公司和坤拓公司要深入学习习近平总书记有关安全生产的重要指示批示精神，贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安委会关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》要求，落实企业安全生产主体责任，加强对安全生产责任制落实情况的考核，进一步强化安全生产责任制落实到位。按照《国家矿山安全监察局关于加强矿山生产安全事故警示教育工作的通知》（矿安[2024]67号）要求，开展全员警示教育并制作本次事故的警示教育片，确保全员受警示。
2.加强安全教育培训，有效提高全员安全意识
金昌公司和坤拓公司要制订详细的安全教育培训计划，对全体员工加强岗位作业安全教育培训，确保全体员工熟悉掌握岗位风险识别和操作规程。特别是加强对新入职员工、转岗员工、特种作业人员和安全管理人员的培训，未经培训考核合格，严禁上岗。
3.加大安全投入，完善安全设备设施设置
金昌公司要加大安全投入，完善所有作业地点视频设置全覆盖，强化现场管理，严格落实“无视频不作业”。坤拓公司要完善施工设施作业岗位的安全警示标志和岗位操作规程。
4.加大安全隐患排查治理力度
金昌公司和坤拓公司要组织开展全矿山的安全隐患大排查、大整治，从设备设施、组织管理、人员资质等全方位排查，确保防范措施执行落实到位。
5.金昌公司要严格落实地下矿山“五职”矿长任职条件要求，依法依规对不符合任职条件的矿长予以免职转岗。
6.金昌公司要加强对坤拓公司工程部的安全管理，将坤拓工程部纳入本单位的安全管理体系，实行统一的管理，对施工作业现场落实安全监督管理职责，发现问题督促整改到位。
7.全县各地下矿山企业，要严格竖井施工管理，严格执行建设项目安全设施“三同时”制度。竖井（含盲竖井）施工前必须制定专门的施工安全技术措施，竖井施工期间采用吊桶升降人员的，应按规定装设安全保护装置和防护措施，严禁采用吊盘、自动翻转式或底卸式吊桶升降人员；在竖井未施工到位的情况下，严禁拆除井筒提人装置。竖井（含盲竖井）采用吊盘施工的，井筒吊盘不少于两层且悬挂必须平稳牢固；吊盘绳兼做稳绳时，必须每周至少检查一次磨损情况；升降吊盘前，必须撤出吊盘下所有作业人员；作业人员出入吊盘前必须系好安全带。
8.县应急管理局要督促各矿山企业强化现场巡查，严格执行公司领导、外包工程项目部领导“双带班”制度，强化带班领导和管理人员现场检查巡查责任，加大对作业现场的检查力度，常态化开展“三违”自查自纠，并建立健全隐患内部报告奖励制度，尤其是安全管理人员要带头遵守劳动纪律和安全规程，加大“三违”行为责任追究、处理处罚。对发现矿山强令工人冒险作业、人为关闭各类保护装置和篡改、屏蔽监控数据等方面涉嫌犯罪的，要依法移送司法机关处理。
9.县应急管理局要督促各矿山企业认真贯彻落实国家矿山安全监察局关于矿山“无视频不作业”的有关规定，地下矿山在作业中段采场、现状边坡高度超150m的露天矿山采场、尾矿库等重要部位安装视频监控和图像智能分析设备，并接入上传至国家矿山安全监察局广东局非煤矿山复合灾害监察监测预警系统。要推动各矿山企业加强矿山“四化”建设，通过“机械化换人、自动化减人、智能化无人”减少现场作业人员。
昌江县应急管理局、县自然资源和规划局、县综合行政执法局以及各乡镇政府，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，加强对矿山企业的安全监管，筑牢安全生产防线，更好统筹发展和安全，真正担负起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。
昌江叉河海南金昌金矿有限公司
“7·23”一般高处坠落事故调查组
2025年10月22日
